Comprensión y prevención de los esguinces de tobillo mediante ejercicios correctivos

Los esguinces de tobillo son una de las lesiones más comunes entre las personaas físicamente activas y representan aproximadamente 23,000 esguinces, diarios, que se atribuyen a la actividad atlética. (1) Los jugadores de baloncesto sufren la mayor tasa de incidencia entre los deportes (41,1%), seguidos del fútbol (9,3%), fútbol (7,9%), carrera (7,2%) y voleibol (4,0%). A diferencia de las lesiones de rodilla y LCA, no hay predilección por las mujeres sobre los hombres, con esguinces de tobillo que ocurren en un 50,3% y 49,7% respectivamente. (2) Casi el 30% de los esguinces de tobillo por primera vez causarán inestabilidad crónica del tobillo (IAC), que también se ha informado como un factor que contribuye a la aparición temprana de la osteoartritis. (3) Los efectos de CAI también se ven más allá del área local de la lesión como estabilidad pélvica alterada. Aunque los esguinces de tobillo generalmente se tratan en el entorno de la fisioterapia, hay muchas cosas que un entrenador personal puede hacer para ayudar a restaurar la función completa y también prevenir lesiones futuras.

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La historia de un esguince de tobillo previo es el predictor más común de este tipo de lesión, con una tasa de incidencia del 73%. Esta lesión ocurre con mayor frecuencia al aterrizar en el suelo o en el pie de otro jugador. (4) Otras causas incluyen un giro brusco o un giro, colisión, caída o frenado repentino. Esto da como resultado deficiencias funcionales que incluyen amplitud de movimiento, dorsiflexión limitada del tobillo, alteración del control de la propiocepción y del equilibrio y aumento del tiempo de reacción neuromuscular pélvica. (5,6)

Para comprender qué ejercicios serían los mejores, es necesario un breve repaso de la anatomía para comprender las estructuras involucradas con este tipo de lesión. Dado que del 70% al 85% de los esguinces de tobillo ocurren en el lado lateral del tobillo, este artículo se centrará en ejercicios basados ​​en esta ubicación. (7) Los ligamentos que se lesionan con más frecuencia consisten en los ligamentos talofibular anterior, calcáneo peroneo y talofibular posterior que conectan el astrágalo y el calcáneo con el peroné. (17) El tendón del músculo peroneo, que es responsable de la eversión del pie, también suele sufrir tensión en las lesiones por inversión, ya que se extiende por encima de los ligamentos talofibular posterior y calcáneo peroneo.

Antes de comenzar un programa de ejercicios, es importante determinar qué tipo de problema de inestabilidad funcional del tobillo puede tener su cliente. Esto puede incluir laxitud de los ligamentos, disminución de la dorsiflexión o déficits propioceptivos, de equilibrio o de fuerza.

Para determinar si hay laxitud de los ligamentos, el rango de movimiento pasivo es una forma sencilla de evaluar esto. Para realizarlo, comience con el cliente en una posición sin carga de peso para eliminar cualquier influencia muscular, luego mueva el tobillo a través de todos los rangos de movimiento, incluida la flexión plantar, la dorsiflexión, la inversión, la eversión, la rotación interna y la rotación externa. Realice de forma bilateral observando las diferencias de un lado al otro.

Evaluación de la dorsiflexión

A continuación, evalúe la dorsiflexión, ya que se ha informado como un riesgo potencial de nueva lesión. Afecta la forma en que su cliente camina, trota o realiza otras actividades funcionales y diarias. (8) El rango normal de dorsiflexión es de 20 a 24 grados. Una forma sencilla de evaluar si su cliente está dentro de este rango es hacer que se coloque en una posición de medio arrodillado con una clavija perpendicular al piso, diez centímetros por delante del dedo gordo del pie. Haga que se deslice hacia adelante mientras mantiene el talón firmemente en el piso y mida qué tan cerca está la rodilla de la espiga. Repita en el lado opuesto para comparar los resultados.

Una vez que se ha establecido una línea de base, esta evaluación también se puede utilizar como un método para ayudar a mejorar el deslizamiento y la dorsiflexión del astrágalo posterior. Vencenzo y sus colegas demostraron un aumento en el rango de movimiento de dorsiflexión después de una serie de ejercicios de movilización, uno de los cuales es similar al anterior. (18) Realice 3 series de 12 repeticiones 2-3 veces al día.

Está bien establecido en la literatura que la propiocepción se ve afectada después de un esguince de tobillo, lo que afecta el sentido de la posición articular y predispone a una nueva lesión. (10) Esto puede ser causado por una posición imprevista del pie al pisar una superficie irregular o como resultado de una posición incorrecta del pie en el espacio antes del o con el suelo. Una manera fácil de evaluar esto es realizar una prueba de equilibrio de una sola pierna con los ojos abiertos y luego nuevamente con los ojos cerrados, comparando bilateralmente. El cuadro a continuación proporciona los valores normativos para cada grupo de edad.

Evaluación del equilibrio de una sola pierna - Doble una pierna a la altura de la rodilla, levantando el pie del suelo. Si es necesario, agarre la silla para mayor estabilidad. Intente mantener el equilibrio durante 30 segundos. Tenga en cuenta el tiempo y las diferencias entre los lados.

Valores normativos de la prueba de equilibrio de una sola pierna (11-15)

Al igual que con la evaluación anterior, esto también se puede utilizar como ejercicio para mejorar el equilibrio de su cliente. Después de que puedan equilibrarse en los valores de tiempo indicados anteriormente, pueden progresar a una tabla de equilibrio, que ha demostrado ser eficaz en la rehabilitación del tobillo. Verhagen y sus colegas demostraron que el entrenamiento con tabla de equilibrio fue efectivo para prevenir la recurrencia de esguinces de tobillo con equipos de voleibol holandeses que realizaron una serie de ejercicios durante el transcurso de la temporada. Los ejercicios de tabla de equilibrio también se pueden progresar agregando un lanzamiento de pelota medicinal.

Sin embargo, también se debe considerar la especificidad antes de que el atleta regrese a su deporte, ya que algunos autores sugieren que se debe realizar una evaluación del equilibrio y actividades que son tareas específicas de su actividad. (16) Un ejemplo de esto sería hacer que un gimnasta evalúe la barra de equilibrio u otras actividades específicas de su deporte.

Entrenamiento de tabla de equilibrio - Empiece a pararse con dos pies sobre una tabla de equilibrio. Activa el core mientras levantas el pie opuesto para que te balancees sobre un pie sin dejar que los bordes de la tabla toquen el suelo. Sostenga por hasta 30 segundos y repita 3 veces.

Aunque la literatura no está clara en qué grado la fuerza se ve afectada por la inestabilidad crónica del tobillo, sería prudente incluir un simple ejercicio de fortalecimiento peroneo dado que estos tendones suelen estar tensos con lesiones por inversión. (21)

Eversión del tobillo con banda de resistencia - Comience sentado en una silla con una banda de resistencia alrededor del antepié (el extremo opuesto de la banda de resistencia anclado a una estructura firme y sin movimiento). Las rodillas también deben estar a 90 grados. Mientras mantiene la alineación de la rótula y el segundo dedo del pie, levante el antepié del piso y muévase hacia afuera con un movimiento de pala contra la banda de resistencia. Vuelva lentamente a la posición inicial y repita sin apoyar el pie en el suelo. Realiza 3 series de 12 repeticiones.

La estabilidad pélvica también se ve influenciada por los esguinces de tobillo crónicos, como lo demostraron Friel y sus colegas en su estudio. Al evaluar a las personas con antecedentes de al menos dos (2) esguinces de tobillo, pero que no presentaban síntomas en ese momento, encontraron que la fuerza de los aductores de la cadera era significativamente más débil en el lado del esguince de tobillo.

Otro estudio, realizado por Beckman y Buchanan, mostró un aumento del tiempo de reacción neuromuscular de los abductores de cadera. Su investigación demostró diferencias de latencia en el glúteo medio en el lado de la hipermovilidad del tobillo en los sujetos. (20) Estos factores concomitantes, a su vez, cambian la posición de la pelvis durante la marcha y, posteriormente, requieren que el cuerpo desarrolle estrategias de compensación. Esto conduce a una alteración en la cadena cinética de la parte inferior del cuerpo que en algún momento se romperá.

Para ayudar a prevenir o evitar esta degradación, se recomiendan ejercicios de abductores y aductores de cadera. La aducción de la cadera en decúbito lateral es un buen punto de partida para aislar el grupo de músculos aductores.

Aducción de cadera en decúbito lateral - Empiece a acostarse de lado con la cabeza apoyando la mano. La pierna de abajo está recta, la rodilla de la pierna de arriba está doblada y colocada detrás de la pierna estirada con el pie apoyado en el piso. Activa los músculos centrales. Levante la pierna recta hacia arriba de seis a ocho pulgadas y regrese lentamente a la posición inicial. Debería sentir cómo funcionan los músculos de la parte interna del muslo. Realiza 3 series de 12 repeticiones.

La activación del glúteo medio se puede realizar en una posición de decúbito lateral similar o en una posición funcional erguida utilizando una banda de resistencia.

Paseo de banda lateral - Comience de pie con los pies separados al ancho de los hombros y una banda de resistencia alrededor de los tobillos. Las rodillas deben estar ligeramente flexionadas en una postura atlética. Activa los músculos centrales. Da un paso lateral con una pierna. La pierna de arrastre debe seguir para alcanzar de nuevo la postura al ancho de los hombros. Mantenga la tensión de la banda de resistencia durante todo el ejercicio. Repita en una dirección durante 5-10 pasos. Regrese en la dirección opuesta y repita 3 veces.

Consideraciones para la programación de ejercicios
Es de suma importancia que los clientes con antecedentes de esguince de tobillo sean aprobados por su médico antes de comenzar un programa de ejercicios. Si el cliente ha completado la fisioterapia, puede utilizar los ejercicios que ha aprendido durante sus sesiones como un buen punto de partida y base para la progresión o consultar el Fundamentos Sportstraining-Weightloss del ejercicio correctivo libro para recomendaciones.

Aquí hay algunas pautas generales para trabajar con clientes con afecciones musculoesqueléticas previas o existentes (21):

• Nunca haga ejercicio a pesar del dolor.
• Ranure patrones de movimiento y motor apropiados y perfectos antes de agregar carga u otros desafíos.
• Empiece por sacar la gravedad de la ecuación; comience en decúbito supino o prono, cuadrúpedo, arrodillándose y luego de pie.
• Aumente la intensidad o el tiempo, pero no ambos.
• La intensidad se puede aumentar cambiando la resistencia o la estabilidad.

Si el cliente está listo para progresar, las siguientes pautas lo ayudarán a hacerlo de manera segura y efectiva (22):

• Si el cliente aún está progresando, continúe con la carga de trabajo actual.
• Si el cliente está estancado, progrese con un aumento del 2 al 10%.
• Si el cliente experimenta un brote, disminuya el volumen.
• Cuando se trabaja con clientes principiantes e intermedios, el volumen recomendado es de 8-12 repeticiones para 1-3 series usando 70-85% de 1RM.

Al igual que con todos los programas de ejercicio, la adherencia a largo plazo y la ejecución del ejercicio de forma regular son importantes para lograr resultados satisfactorios. Una vez que tus clientes hayan dominado los movimientos y sean capaces de mantener una buena forma, puedes proporcionarles breves protocolos en casa que pueden hacer sin equipo para establecer patrones de actividad regulares y así aumentar sus resultados.

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Referencias

1. Fong D. y col. 2007. Una revisión sistemática sobre la lesión y el esguince de tobillo en los deportes. Sports Med 37 (1): 73–94.
2. Waterman, B. y col. 2010. Epidemiología de los esguinces de tobillo en los Estados Unidos. Cirugía de articulaciones óseas Am. 92: 2279-84
3. Drawer, S., Fuller, C. 2001. Propensión a la osteoartritis y al dolor en las articulaciones de las extremidades inferiores en futbolistas profesionales retirados. Br J Sports Med 35: 402-408.
4. McKay, G. y col. 2001. Lesiones de tobillo en baloncesto: tasa de lesiones y factores de riesgo. Br J Sports Med 35: 103-108.
5. Drewes, L. y col. 2008. Déficit de dorsiflexión durante el jogging con inestabilidad crónica del tobillo. J Sci Med Sport.
6. Santos, M., Liu, Wen. 2008. Posibles factores relacionados con la inestabilidad funcional del tobillo. JOSPT. 38 (3): 150-157 /
7. Friel, K. y col. 2006. Debilidad del abductor de cadera ipsolateral después de un esguince de tobillo por inversión. Revista de Entrenamiento Atlético. 41 (1): 74–78.
8. Smith, D., et al. 2015 Intra-rater and Inter-rater Reliability and Responsiveness of the Posterior Talar Glide Test. Athletic Training & Sports Health Care 7, 23-28.
9. Ekstrand, J. y col. Mediciones goniométricas de las extremidades inferiores: un estudio para determinar su confiabilidad. Arch Phys Med Rehab 1982; 63: 171-175.
10. Garn, S., Newton, R. 1988. Conciencia cinestésica en sujetos con múltiples esguinces de tobillo. Phys Ther. 68 (11): 1667-71.
11. Byl N. 1992. Orientación espacial a la gravedad e implicaciones para el entrenamiento del equilibrio. Clínicas de fisioterapia ortopédica de Norteamérica. 1 (2): 207-236
12. Bohannon RW, Larkin PA, Cook AC y col. 1984. Disminución de las puntuaciones de las pruebas de equilibrio cronometradas con el envejecimiento. Phys Ther 64: 1067-1075.
13. Byl N, Sinnot P. 1991. Variaciones en el equilibrio y el balanceo corporal en adultos de mediana edad: sujetos con espalda sana en comparación con sujetos con disfunción lumbar. Espina 16: 325-30.
14. Suni J., Oja P. y col. 1996. Batería de pruebas de aptitud física relacionada con la salud para adultos: aspectos de la fiabilidad. Arch Phys Med Rehabil 77: 399-405.
15. Agrawal, Y. y col. 2011. La prueba de equilibrio de Romberg modificada: datos normativos en adultos estadounidenses. Otol Neurotol. 32 (8): 1309-1311.
16. Forkin, D. y col. 1996. Evaluación de los déficits cinestésicos indicativos de control del equilibrio en gimnastas con esguinces de tobillo crónicos unilaterales. JOSPT 23 (4): 245-250.
17. Clark, M., Lucett, S., Sutton, B. (2014) Sportstraining-Weightloss Essentials of Corrective Exercise Training. Burlington, MA, USA: Jones & Bartlett Learning.
18. Vincenzino, B. y col. 2006. Cambios iniciales en el deslizamiento del astrágalo posterior y la dorsiflexión del tobillo después de la movilización con movimiento en personas con esguince de tobillo recurrente. Orthop Sports Phys Ther. 36 (7): 464-471.
19. Friel, K. y col. 2006. Debilidad del abductor de cadera ipsolateral después de un esguince de tobillo por inversión. Revista de Entrenamiento Atlético. 41 (1): 74–78.
20. Beckman, S., Buchanan, T. 1995. Lesión por inversión del tobillo e hipermovilidad: efecto sobre la latencia de inicio de la electromiografía de los músculos de la cadera y el tobillo. Arch Phys Med Rehab. 76 (12): 1138-1143.
21. Ebig, M. y col. 1997. El efecto del estrés de inversión súbita sobre la actividad EMG de los músculos peroneo y tibial anterior en el tobillo crónicamente inestable. JOSPT. 26 (2): 73-77.
22. Adaptado del Blog de Ed LeCara, PhD, DC, MBA, ATC, CSCS.
23. Puesto de posición del American College of Sports Medicine. modelos de progresión en el entrenamiento de resistencia para los adultos sanos. Ejercicio deportivo Med Sci. 2009 Mar; 41 (3): 687-708.