Diabetes: programación de ejercicios segura y eficaz

La diabetes es un trastorno metabólico que afecta la capacidad del cuerpo para producir o utilizar de manera eficaz la insulina, una hormona clave para mover la glucosa del torrente sanguíneo a los músculos que trabajan. Actualmente, la diabetes está clasificada como la séptima causa principal de muerte en los Estados Unidos, y la diabetes tipo 2 representa del 90 al 95% de los casos diagnosticados actualmente. Vea cómo el ejercicio puede mejorar la eficiencia de la insulina junto con las recomendaciones del programa de ejercicios para clientes diabéticos.

La diabetes mellitus (DM) representa un grupo de enfermedades metabólicas que se caracterizan colectivamente por hiperglucemia, una condición que define los niveles elevados de glucosa en sangre atribuidos a algún defecto en la producción de insulina o en el reconocimiento de la insulina por las células. Aunque la mayoría de los casos diagnosticados son tipo 1 o tipo 2, existen cuatro tipos de diabetes según sus causas etiológicas (1).

• La diabetes tipo 1 es causada por factores que incluyen nuestra propia destrucción autoinmune de las células productoras de insulina (beta) dentro del páncreas, o debido a alguna variante genética o gen heredado, y representa aproximadamente del 5 al 10% de todos los casos diagnosticados ( 2). Estas personas con diabetes tipo 1 dependen de la insulina exógena (es decir, bombas, inyecciones) y son más propensas a la cetoacidosis, una afección potencialmente mortal. La cetoacidosis es un estado metabólico asociado con una regulación inadecuada de las cetonas (es decir, acumulación excesiva) en la sangre que reduce sustancialmente el pH sanguíneo; refleja una acumulación de ácidos grasos o aminoácidos metabolizados de manera incompleta debido a la falta de carbohidratos disponibles en la célula que son generalmente necesarios para metabolizar estos sustratos como combustible.
• La diabetes tipo 2 se atribuye a un aumento de la resistencia a la insulina a nivel celular o debido a un déficit secretor gradual del páncreas, y representa aproximadamente el 90-95% de todos los casos diagnosticados. Las causas son variadas y, a veces, desconocidas, pero se ha verificado que las elecciones dietéticas (por ejemplo, azúcar), la inactividad y la obesidad, especialmente el exceso de grasa abdominal, son factores desencadenantes. Algunos diabéticos tipo 2 pueden necesitar insulina exógena.
• La diabetes gestacional es una condición que aproximadamente del 9 al 10% de las mujeres embarazadas desarrollan alrededor de los 24^th semana de embarazo debido al cambio de los niveles hormonales necesarios para apoyar el crecimiento fetal que afecta la función de la insulina. La madre no puede producir los niveles adecuados de insulina necesarios para promover la absorción normal de glucosa en las células y, por lo tanto, depende de la insulina exógena (3). Para la mayoría, esta condición se corrige sola después del parto.
• Diabetes debido a otro origen específico (p. Ej., Toxinas ambientales inducidas por fármacos): dada la naturaleza idiopática (desconocida) de algunos casos de diabetes, algunas causas de diabetes siguen sin explicación y se atribuyen a la posibilidad de eventos.

Se estima que 29,1 millones de estadounidenses tienen diabetes, lo que representa el 9,3% de nuestra población, pero el énfasis reciente en la detección, la detección temprana y las medidas preventivas ha reducido el número de casos nuevos cada año de 1,9 millones (2010) a menos de 1,7 millones de casos (2012) ( 4). Desafortunadamente, la prevalencia de esta enfermedad en las personas mayores de 65 años o más sigue siendo muy alta en el 25,9% de ese grupo de edad (11,8 millones de personas), y con este grupo de edad (es decir, los Baby Boomers) que continúa expandiéndose, esto se está convirtiendo en una preocupación creciente. .

Sin embargo, los casos diagnosticados de diabetes no incluyen a las personas identificadas con prediabetes, una afección que se caracteriza por niveles de glucosa en sangre más altos de lo normal, pero no lo suficientemente altos para un diagnóstico de diabetes. Esto también explica a las personas que pueden tener poca o ninguna capacidad para producir / secretar insulina, pero no tienen ninguna variante genética o los anticuerpos autoinmunes contra las células beta en el páncreas. Las personas con prediabetes (también conocida como intolerancia a la glucosa, alteración de la glucosa en ayunas) demuestran un mayor riesgo de desarrollar diabetes y muchas formas de enfermedades cardíacas. Se estima que 86 millones de estadounidenses de 20 años o más padecen actualmente esta afección y, lamentablemente, este número ha aumentado de los 79 millones de 2010 (3).

Evaluación de riesgos para la salud:

Para cualquier individuo que esté contemplando iniciar un programa de ejercicio, una evaluación exhaustiva de los riesgos para la salud (HRA) que incluye un examen de detección de diabetes y prediabetes es esencial para protegerse contra posibles daños. Cualquier persona con un diagnóstico previo de diabetes se clasifica automáticamente como una persona de alto riesgo de acuerdo con los criterios de estratificación de riesgo de enfermedad del Colegio Americano de Medicina Deportiva (ACSM) (alto riesgo = persona con un diagnóstico cardíaco, pulmonar, metabólico o renal conocido o médicamente diagnosticado). enfermedad). Esta clasificación de riesgo no se aplica a una persona con prediabetes que solo podría clasificarse como de riesgo moderado. Las personas de alto riesgo requieren un examen médico y una autorización médica antes de iniciar cualquier programa de ejercicio de intensidad moderada o vigorosa:

• Intensidad moderada = 40 - 59% VO₂R * o 3 - 5,9 MET **
• Intensidad vigorosa = ≥ 60% VO₂R o ≥ 6 MET

* VO₂R o% VO₂ La reserva se define como la diferencia entre el VO en reposo y el máximo.₂, y se correlaciona mejor con el% de reserva de frecuencia cardíaca (% HRR), que se considera un predictor más preciso y apropiado de la intensidad del ejercicio que el% de frecuencia cardíaca máxima (% MHR) (5)

** 1 MET se define como la cantidad de oxígeno consumido mientras está sentado en reposo verdadero y es igual a 3,5 ml de O₂ por kg de peso corporal por minuto (3,5 mL / Kg / min) (6).

Las personas de alto riesgo también requieren una prueba de ejercicio supervisada antes de comenzar cualquier programa de ejercicio de intensidad moderada o vigorosa. El término "supervisado" incluye la administración de pruebas por parte de un profesional de la salud no médico capacitado en pruebas de ejercicio clínico y que trabaja bajo la supervisión de un médico autorizado (por ejemplo, un médico). En 2014, ACSM también publicó recomendaciones adicionales de que cualquier individuo con diabetes, independientemente de qué tan bien se maneje su condición, que califique con al menos uno de los siguientes, también debe someterse a una prueba de ejercicio antes de iniciar cualquier actividad física (1):

• Más de 35 años, o
• Diagnóstico de diabetes tipo 2 durante más de 10 años, o
• Diagnóstico de diabetes tipo 1 durante más de 15 años, o
• Elevated total cholesterol score > 240 mg/L (6.62 mmol/L), or
• Elevated systolic blood pressure > 140 mm Hg or diastolic blood pressure > 90 mm Hg, or
• Tabaquismo actual, o
• Antecedentes familiares de enfermedad de las arterias coronarias en un pariente de primer grado (padre, madre, hermano, hermana, hijo, hija), o
• Presencia de enfermedad microvascular, o
• Neuropatía autonómica.

Un individuo con prediabetes no es de alto riesgo, pero puede calificar como de riesgo moderado en espera de otros factores de riesgo agravantes (por ejemplo, presión arterial, perfil de lípidos). Esta persona puede iniciar un programa de ejercicio de intensidad moderada sin un examen médico previo y también puede hacerlo sin ninguna prueba de ejercicio. Sin embargo, antes de iniciar cualquier programa de ejercicios de intensidad vigorosa, deben someterse a un examen médico de antemano.

Diagnóstico:

Se utilizan varios criterios para detectar la presencia de diabetes o prediabetes y se presentan en la Tabla 1-1 a continuación. Si bien la glucosa en sangre en ayunas sigue siendo la herramienta de diagnóstico más popular, está limitada por el hecho de que solo representa una marca de tiempo del día de un individuo, aunque es una marca de tiempo importante que refleja los niveles después de un ayuno nocturno cuando deberían ser muy normales. La hemoglobina glicosilada (HbA1C) es una medida más nueva que es una forma de hemoglobina que refleja la concentración promedio de glucosa en sangre durante un período de tiempo prolongado (es decir, 2 a 3 meses). Los períodos sostenidos de glucosa en sangre elevada dan como resultado una mayor cantidad de unión con las moléculas de hemoglobina, que pueden convertirse en una causa de muchos eventos de salud negativos como inflamación, diabetes, enfermedades cardiovasculares y renales (nefropatía) y daño ocular retiniano (retinopatía). Las puntuaciones de HbA1c inferiores al 5,7% se consideran saludables; las puntuaciones entre 5,7 y 6,4% se asocian con mayores riesgos de desarrollar diabetes; mientras que las puntuaciones del 6,5% o más indican diabetes (1). Un objetivo inicial para los diabéticos es mantener los niveles de HbA1C por debajo del 7%. Algunos expertos en salud creen que la HbA1C es una herramienta de diagnóstico más apropiada dada la forma en que examina los niveles sostenidos de azúcar en sangre.

Tabla 1-1: Niveles diagnósticos de glucosa en sangre para prediabetes y diabetes

* También se diagnostica mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) en la que la puntuación de tolerancia a la glucosa alterada a las 2 horas oscila entre 140 y 199 mg / dL.

** También se diagnostica mediante una prueba de tolerancia a la glucosa oral (OGTT) en la que la puntuación de tolerancia a la glucosa alterada en 2 horas es igual o superior a 200 mg / dL.

Programación de ejercicios:

El manejo efectivo de la diabetes requiere un programa de estilo de vida estructurado que incluya educación, modificación dietética y actividad física regular para mejorar la salud en general (prevenir y / o tratar las complicaciones de la diabetes, dislipidemias, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y nefropatías). Para los diabéticos tipo 2, también debe apuntar a una pérdida de peso inicial del 5 al 7% (una recomendación principal para muchos, ya que la obesidad es un factor contribuyente).

Para los diabéticos tipo 2 y las personas con prediabetes, la actividad física regular mejora la sensibilidad a la insulina; tolerancia y absorción de glucosa; y niveles reducidos de HbA1C. Para los diabéticos tipo 1 o cualquier diabético tipo 2 que requiera insulina, la actividad física regular y la posterior mejora de la sensibilidad a la insulina no tienen un impacto positivo en la función pancreática, pero sí reducen las cantidades de insulina exógena requerida.

Al programar para diabéticos o incluso para personas con prediabetes, los profesionales de la salud y el fitness deben cumplir con las siguientes pautas básicas de FITT (1, 2):

• Frecuencia: Dado que la frecuencia del ejercicio es fundamental para mejorar la sensibilidad a la insulina, estas personas deben intentar realizar alguna actividad entre 3 y 7 días a la semana (1). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda la actividad aeróbica un mínimo de 5 días a la semana. Como los efectos de la sensibilidad mejorada a la insulina pueden durar solo de 24 a 48 horas entre sesiones, esto ayuda a explicar la necesidad de mayores frecuencias (es decir, la frecuencia equivale a una sensibilidad mejorada a la insulina). Programa con no más de 48 horas entre cada sesión de actividad. Dado que muchos diabéticos de tipo 2 a menudo están perdidos y tienen sobrepeso, pueden tener dificultades para completar el ejercicio de 5 a 7 veces por semana. Por lo tanto, los practicantes de fitness deben implementar un plan sistemático y manejable que considere y se adapte primero a las habilidades y estilo de vida de sus clientes.
• Intensidad: El ejercicio de intensidad moderada es probablemente más apropiado para estas personas, especialmente para las personas con sobrepeso u obesidad. ACSM recomienda mantener inicialmente las intensidades entre 40 - 59% VO₂R (40 - 59% HRR) o un RPE entre 11 y 13 (escala Borg 6 - 20) que constituye intensidad moderada (1). Gradualmente, recomiendan un mayor énfasis en la actividad de intensidad más vigorosa, especialmente si la pérdida de peso es un objetivo. La ADA recomienda intensidades moderadas a vigorosas y define moderado como niveles en los que puede hablar, pero no cantar, mientras que la actividad intensa se define como un nivel en el que solo puede hablar en frases cortas antes de necesitar una pausa para respirar (2) . Investigaciones más recientes que utilizan ejercicios de menor volumen y mayor intensidad como HIIT sin embargo, el entrenamiento también demuestra mejoras en pacientes diabéticos (7). En su estudio, Gibala y sus colegas hicieron que los sujetos realizaran 10 sprints, cada uno con una duración de 60 segundos al 90% de su frecuencia cardíaca máxima medida, alternando con 60 segundos de recuperación entre cada intervalo. Este protocolo se realizó tres veces a la semana durante un total de 2 semanas y mostró resultados positivos. Sin embargo, los profesionales siempre deben recordar que esta forma de ejercicio con personas de alto riesgo solo debe realizarse bajo la supervisión médica adecuada.
• Duración): Teniendo en cuenta cómo la mayoría de las personas participarán en la actividad de intensidad moderada, el ACSM recomienda un mínimo de 150 minutos de actividad acumulada cada semana, y cada combate durará no menos de 10 minutos (1). ADA también recomienda un total de 150 minutos a la semana, pero sugiere que debe distribuirse en un mínimo de 3 días a la semana (2). Se considera que los beneficios están relacionados con la dosis, lo que implica que una mayor acumulación de tiempo proporciona beneficios adicionales para la salud. Sin duda, esto es más relevante para los diabéticos tipo 2 que para los diabéticos tipo 1 que necesitan mejorar la sensibilidad a la insulina. Sin embargo, como se ilustra en el estudio de Gibala y sus colegas, un volumen más bajo y una intensidad más alta (es decir, 30 minutos de intervalos a la semana) también son efectivos.
• Tipo: La sabiduría convencional sugiere una actividad rítmica y continua como el cardio que enfatiza los grupos de músculos más grandes, ya que esto respalda una mejor sensibilidad a la insulina, pero las investigaciones más recientes también respaldan las actividades de tipo intervalo (por ejemplo, intervalos de velocidad, entrenamiento de resistencia). El entrenamiento de resistencia solo debe recomendarse en ausencia de contraindicaciones que puedan verse agravadas por esta modalidad (por ejemplo, neuropatías). El entrenamiento de resistencia debe realizarse al menos 2 veces por semana y se prefiere cualquier formato que pueda proporcionar simultáneamente alguna sobrecarga cardiorrespiratoria (por ejemplo, formato de estilo de circuito). Sin embargo, también se recomienda una combinación de entrenamiento cardiovascular y de resistencia para pacientes diabéticos. Por ejemplo, el individuo podría realizar 10 minutos de cardio de intensidad moderada, seguido de un circuito de entrenamiento de resistencia de 5 a 10 minutos, y luego repetir este ciclo a lo largo de su sesión de entrenamiento. El programa de entrenamiento de resistencia debe enfatizar de 8 a 10 grupos musculares principales en formato de circuito si se entrena menos de 3 veces por semana, o volverse más regionalizado (es decir, agrupando músculos o segmentos corporales) cuando se entrena con más frecuencia.

Consideraciones Especiales:

Hypoglycemia during exercise is a significant concern, especially with those taking insulin or oral hypoglycemic agents that increases insulin secretion and pushes excessive amounts of glucose to enter the cell. Hypoglycemia is defined as a blood glucose level below 70 mg/dL (< 3.80 mmol/L). Symptoms of hypoglycemia include shakiness, dizziness, sweating, headache, sudden mood or behavior changes, tingling of mouth and fingers, clumsiness, mental confusion, and hunger. These individuals should follow a practice of monitoring blood glucose before and for several hours following exercise. Exercise timing, exercising under proper supervision or with a partner, reducing insulin dosages, or even temporarily disconnecting insulin pumps should all be considered as advised by the individual’s doctor. Furthermore, increasing carbohydrate consumption before exercise to prevent hypoglycemia during and following exercise, and also keeping a small supply of high-glycemic load foods nearby is suggested (8). When blood glucose needs to be quickly raised, recommend the consumption of 15 – 20 grams of a high-glycemic sugar or carbohydrate food (e.g., sports drink, sweets).

Por el contrario, la hiperglucemia puede convertirse en una preocupación para las personas que no tienen el control glucémico con su dieta y medicación. Esto rara vez ocurre en personas sanas debido a respuestas mediadas por hormonas, pero esta respuesta se pierde esencialmente en los diabéticos; posteriormente, los síntomas asociados con la hiperglucemia deben monitorearse en todo momento. Estos síntomas incluyen poliuria (aumento de la producción de orina), fatiga, debilidad, sequedad excesiva de boca, aumento de la sed y presencia de aliento con acetona debido a la acumulación de cetonas en la sangre. Como se mencionó anteriormente en este artículo, si las células disponen de glucosa insuficiente (es decir, indicada por niveles elevados de glucosa en este caso), se acumulan ácidos grasos y aminoácidos metabolizados de manera incompleta que elevan los niveles de cuerpos cetónicos. Estos finalmente se convierten en acetona si no se metabolizan y la acetona en la sangre pasa al sudor, aliento y orina, produciendo un olor afrutado y dulce. El control de los niveles de cetonas a través de la orina se puede completar mediante una simple prueba de tira de orina proporcionada por un proveedor de atención médica. Aunque el ejercicio generalmente reduce los niveles de glucosa en sangre, si los niveles de glucosa antes del ejercicio superan los 240 mg / dl, se deben controlar los niveles de cetonas en la orina y, si están presentes, la persona debe comunicarse con su proveedor de atención médica de inmediato.

La deshidratación resultante de la poliuria puede ocurrir con frecuencia con hiperglucemia. Estas personas siempre deben considerarse como de alto riesgo de deshidratación y de desarrollar enfermedades relacionadas con el calor durante el ejercicio; siempre controle los síntomas de cualquier enfermedad relacionada con el calor. La hidratación antes, durante y después del ejercicio (rehidratación) es una consideración importante para las personas hiperglucémicas.

Los diabéticos con retinopatía también tienen riesgo de desprendimiento de retina y hemorragia vítrea si realizan ejercicio vigoroso en el que las presiones arteriales sistólica y media aumentan significativamente (1). Este riesgo se puede reducir implementando programas de ejercicio que produzcan elevaciones más pequeñas de la presión arterial (es decir, ejercicio de intensidad moderada y evitando el entrenamiento de resistencia pesado o el entrenamiento de resistencia excesivo de la parte superior del cuerpo).

Para aquellas personas con neuropatías periféricas, ciertos tipos de ejercicio (por ejemplo, correr, caminar y estar de pie) pueden exacerbar problemas en los pies como ampollas y úlceras. El cuidado adecuado de los pies es una estrategia preventiva esencial e incluye ideas como:

• Usar plantillas de zapatos más suaves.
• Mantenga los pies secos en todo momento con calcetines de poliéster o mezcla, o use gel de sílice o entresuelas ventiladas; cámbiese los calcetines durante el entrenamiento según sea necesario.
• Incorporar más actividades sin carga de peso.

Comentarios finales:

Aunque la diabetes es una enfermedad metabólica grave que es mejor monitoreada por profesionales médicos, la creciente prevalencia de esta enfermedad ha dictado la necesidad de que los profesionales del fitness formen parte de este continuo de atención médica. Aunque se han establecido claramente los beneficios del ejercicio para controlar la diabetes, el profesional del fitness debe desarrollar e implementar programas con una cuidadosa consideración, ya que existen muchas complicaciones que tienen graves consecuencias. Comprenda la naturaleza específica de la enfermedad de su cliente, luego siga todas las pautas reconocidas e instrucciones prescritas por su médico para garantizar la entrega de programas seguros y apropiados que mejorarán su condición general.

Referencias:

1. Colegio Americano de Medicina Deportiva (2014). Directrices del ACSM para pruebas de ejercicio y prescripción (9^th). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins.
2. Asociación Americana de Diabetes (2012). Estándares de atención médica en diabetes - 2012. Cuidado de la diabetes, 35 (supl. 1): S11-S63.
3. Asociación Americana de Diabetes (2015). Hoja informativa nacional sobre la diabetes de 2014. Consultado el 24 de octubre.
4. DeSisto CL, Kim SY y Sharma AJ (2014). Estimaciones de prevalencia de diabetes mellitus gestacional en los Estados Unidos, Sistema de Monitoreo de Evaluación de Riesgos del Embarazo (PRAMS), 2007–2010. Prevención de enfermedades crónicas, 11: 130415. http://dx.doi.org/10.5888/pcd11.130415.
5. Swain DP y Leutholtz BC, (1997). La reserva de frecuencia cardíaca es equivalente al% de reserva de VO2, no al% de VO2máx. Medicina y ciencia en deportes y ejercicio, 29 (3): 410-414.
6. Jetté M, Sidney K y Blümchen G, (1990). Equivalentes metabólicos (METS) en pruebas de esfuerzo, prescripción de ejercicios y evaluación de la capacidad funcional. Cardiología clínica, 13 (8): 555-565.
7. Little JP, Gillen JB, Percival ME, Safdar A, Tarnopolsky MA, Punthakee Z, Jung ME y Gibala MJ, (2011). El entrenamiento en intervalos de alta intensidad y bajo volumen reduce la hiperglucemia y aumenta la capacidad mitocondrial muscular en pacientes con diabetes tipo 2. Revista de fisiología aplicada, 111 (6): 1554-1160.
8. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castenada-Sceppa C y White RD, (2008). Actividad física / ejercicio y diabetes tipo 2: una declaración de consenso de la Asociación Americana de Diabetes. Cuidado de la diabetes, 29 (6): 1433-1438.